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Wednesday November 22nd 2017

MASADA n°1881 27-10-2017 SOKOS- RELAZIONE MEDICO – MIGRANTE

MASADA n°1881 27-10-2017 SOKOS- RELAZIONE MEDICO – MIGRANTE

Sokos è una associazione di medici volontari che a Bologna prestano assistenza gratuita a senza tetto e migranti di primo arrivo.

(Sunto di una riflessione di psicologi e psichiatri di Sokos sulla relazione tra il medico e il paziente migrante).

L’interazione tra medico e migrante è asimmetrica. Ci sono vari modelli interpretativi.
Uno di questi nota che il comportamento del paziente è determinato principalmente dal ‘bisogno’ e dalla ‘paura’, per cui si deve considerare che sempre quello che il paziente mette fuori non è ciò che lui è. Chi sta dietro una scrivania o ha un camice coglie solo qualcosa a cui reagisce secondo una situazione tipica di transfert e controtransfert, per cui ognuno proietta qualcosa di sé sull’altro.

Il medico ha bisogno di legalità e di legittimità. Il paziente ha bisogno di essere riconosciuto ma libera comportamenti con espressioni che sono modulate dalla sua cultura o che nascondono ciò che veramente è. C’è un aspetto espressivo ma paure, bisogni e preoccupazioni lo attraversano sempre.
Possono esserci paure reali (in relazione alla malattia) o paure umane (essere sopraffatto da qualcuno, qualcuno diverso da lui che lo vuole gestire o comandare o viceversa ci può essere la paura di essere abbandonato o di non essere capito)
Bisogna essere sensibili a questi segnali.
Occorre distingue due modalità prevalenti:
– io paziente sono dalla tua parte perché riconosco che quello che fai per me è importante
– io paziente sono contro di te medico, faccio opposizione perché temo di essere contraffatto.
Il primo può essere il paziente che si lamenta sempre o ti si attacca, quello che ti dice: “Vengo solo quando ci sei tu”. L’altro può essere un bastian contrario che contrasta qualsiasi cosa gli dici.
Entrambi indicano una modalità della relazione di cui occorre tener conto. D’altro canto anche il medico è una persona con le sue caratteristiche che si riverberano sul paziente.
I due casi limite sono quello in cui il paziente resiste, si oppone, e quello in cui vi lusinga, dunque tenta una manipolazione, una seduzione. Il primo caso può produrre nel medico un senso di rabbia o di impotenza, il secondo può creare illusioni narcisistiche, di autocompiacimento. Per cui il medico dovrebbe controllare azione e reazione nel mondo più distaccato possibile come osservandola da fuori.
Ora può accadere che il medico sia già deviato dal modo stesso con cui il paziente si presenta, per esempio una donna velata, per cui già il primo approccio può creare risposte immediate di apertura o chiusura, che coinvolgono i miei valori, urtano la mia cultura, toccano la mia visione della vita…
Il primo strumento da usare in queste situazioni sarà ESSERE CONSAPEVOLI di ciò che si manifesta in noi e negli altri, osservarlo con un distacco esterno per poter poi guidare al meglio le reazioni di entrambi.
Nella stessa maniera in cui noi ci facciamo subito un’idea approssimativa e immediata di come il paziente può essere, anche lui si farà un’idea di come siamo noi e di come può essere l’associazione, il sistema, che sta dietro di noi e di cui noi ai suoi occhi siamo i rappresentanti. Per cui ricordiamo sempre che il medico di Sokos ai suoi occhi sarà ancheSokos.
Il paziente può pensare che, siccome siamo dei volontari che prestano un’opera gratuita, allora siamo ‘buoni’ e allora “mi daranno tutto quello che voglio da loro”. O, al contrario, potrebbe pensare che siccome non ci facciamo pagare, allora non valiamo niente.
In genere, il dottore segue una prassi, deve fare una anamnesi e comincia con una serie di domande, non guarda solo il sintomo ma parte dalla raccolta di una serie di dati informativi (quali malattie hai avuto in precedenza ecc.). Il paziente dovrebbe collaborare rispondendo al meglio ma spesso questo non accade e le risposte sono sbagliate. Ciò può dipendere da molti fattori, non solo la sua personalità ma anche la sua cultura, il suo vissuto, il suo passato.
Il medico inglese Michael Balint ha scritto “Medico, paziente e malattia”, libro indirizzato ai medici di famiglia. Si ricordi che in Gran Bretagna esistono gruppi di medici di famiglia che discutono tra loro sulla relazione medico-paziente come fondamento per una migliore diagnosi e terapia, cosa che da noi in genere manca. Questi gruppi di riflessione sono spesso eterogenei e comprendono medici, psichiatri, psicoterapeuti, medici di famiglia…Le informazioni tratte da un gruppo passano poi a gruppi successivi o da medico a medico in una situazione di auto-aiuto.

(Copio: “Il problema del rapporto tra medico e paziente, e della sua rilevanza dal punto di vista diagnostico e soprattutto terapeutico, tende a diventare di competenza non più di una ristretta branca specialistica, ma di tutta la medicina. Il medico d’oggi, se da un lato è portato ad avere interessi sempre più specifici, dall’altro è costretto, nell’interesse stesso del malato, a non perderne di vista l’unità psicosomatica che in ogni caso fa sentire il suo peso come modo di reagire del paziente alla situazione di malattia con tutta la sua personalità. Questo libro, scritto in maniera semplice e accessibile anche a chi non ha specifiche conoscenze psicologiche, presenta i risultati di una ricerca svolta alla Tavistock Clinic di Londra da un gruppo di medici e psichiatri che hanno affrontato assieme il problema delle implicazioni psicologiche dello stato di malattia. I tentativi di Balint di risalire a principi generali hanno sempre il supporto di casi clinici dimostrativi e i risultati della sua esperienza ci vengono posti senza alcun pretenzioso atteggiamento di raggiunta conclusione. In ogni caso, questo è un libro utile: al medico in genere, per una maggiore comprensione dei propri pazienti e allo psichiatra per orientarlo a portarsi fuori dall’isolamento del proprio gabinetto di consultazione, spingendolo ad affrontare in maniera concreta il problema dell’aiuto al proprio collega medico nel suo impegno emotivo con i pazienti.)

Il medico deve poter riconoscere e gestire al meglio eventuali situazioni di transfert.
Il sintomo che viene presentato spesso è solo il biglietto da visita con cui un soggetto entra in contatto con un medico, uno psicologo o uno psichiatra, ma quasi mai è la cosa centrale, il ‘focus’.

(Su questo punto si è innescata una lunga riflessione critica di gruppo su un paziente giovane, albanese, di difficile inserimento sociale e lavorativo che si presenta costantemente ai medici con sintomi molto vari che insorgono come alibi affettivo e sociale per essere in qualche modo accolto, se non come migrante, almeno come malato. La malattia è la sua via di sopravvivenza. Dobbiamo sapere che molti genitori albanesi portano minori in Italia dove sanno che riceveranno accoglienza e formazione sperando che poi trovino lavoro e riescano a inviare soldi a casa., sapendo la legge italiana non manda indietro i minori, per cui le famiglie albanesi hanno cominciato a mandarci i figli che hanno meno di 18 anni. Dopo i 18 anni l’accoglienza si restringe e questi ragazzi hanno un anno e mezzo di tempo per inserirsi poi sono rimandati in Albania o tornano ad essere clandestini. L’accoglienza di questi minori pone grossi problemi perché molti di loro restano dei disadattati).

Il medico deve capire che non può focalizzarsi solo sul sintomo. Lo psichiatra o l’analista sa che quasi mai il sintomo presentato è la cosa principale, ma che esso può essere
solo una spia di qualcos’altro che può essere organico come psichico come esistenziale e che deve essere un investigatore come Sherlock Holmes e cercare di individuare il vero problema, avvicinandosi al paziente gradualmente e chiedendo la sua collaborazione.
Nel caso dei migranti che vengono dall’Africa, ciò che non viene detto spesso riguarda torture o stupri.
La donna africana, per esempio la migrante che viene dalla Libia, non dirà di essere stata stuprata ma parlerà di un dolore alla pancia bassa, non potrà raccontare cosa le hanno fatto o andrà in pezzi.
Le sofferenze più acute sono dolori così grandi che non possono essere raccontate.
In altra situazione abbiamo raccontato del terrore che certe donne manifestano alla vista di macchine elettriche (per esempio per una ecografia o un elettrocardiogramma) e dietro può esserci la storia di una tortura perpetrata con strumenti elettrici.
Dunque bisogna ascoltare il paziente, andando al di là di quello che dice, che può essere molto poco o addirittura fuorviante rispetto a quello che dovremmo sapere. Se ci aggiungiamo che spesso, malgrado i mediatori culturali, si aggiunge la difficoltà della lingua, è facile capire come una anamnesi a volte sia difficile. Tanto più che molti non vogliono che si vada oltre il sintomo che presentano, non vogliono far sapere cosa è successo nella loro vita, non vogliono rivangare nel proprio passato o farlo conoscere. Ci può essere una barriera sociale per cui “la mia vita non ti riguarda. Vuoi fare il medico o vuoi farti i fatti miei?”.
In ogni caso, ricordiamo che la stessa indicazione del sintomo è culturale. Il prima e il dopo sono legati culturalmente. Prima di una malattia, una frattura per esempio o un cancro, eri una cosa, dopo sei un’altra.
Spesso il migrante pensa che, come arriva, deve sotterrare il suo passato. Per cui, ciò che lui era prima non è importante. Ma il medico vuole sapere anche se con la sua autorità e il suo ruolo si pone nella relazione in modo fortemente asimmetrico.
Il paziente, del resto, interpreta le richieste del medico secondo le sue aspettative e spesso non si aspetta che il medico gli faccia delle domande private. Questo non si fa in tutte le culture.
Il concetto stesso della malattia è culturale per cui è diverso in luoghi diversi della Terra.
Per esempio noi sappiamo che il 91% della malaria nel mondo è concentrato in Africa dove fa un gran numero di vittime, soprattutto donne incinte e bambini sotto i 5 anni. Nel 2016, 500.000 africani sono morti di malaria. La malattia è diffusa soprattutto nell’Africa sub sahariana (Angola, Guinea, Kenya, Nigeria, Repubblica Centrafricana, Rep. del Congo, Repubblica Democratica del Congo, Sudan, Sud Sudan e Zimbabwe).
Eppure chi viene da questi Paesi non la denuncia perché ‘non la considera una malattia’!
La stessa cosa vale per l’epilessia.
Ora voi potete credere che un migrante venga da voi per farsi curare da qualcosa, ma dovete pensare che spesso viene da voi perché vi considera un tramite per ottenere il permesso di soggiorno o qualcos’altro.
Considerate anche che spesso lui si è già fatta la propria diagnosi e, se quella del medico non gli piace, può tornare alla carica con un altro medico.
Se poi arriva con una diagnosi precedente, la prassi generale di ogni medico è di non contraddirla ma non so quanto questo sia giusto per rispetto alla categoria, senza contare che lui può richiedervi un farmaco che non esiste nel nostro prontuario medico e di cui non conosciamo il corrispondente o che vi può chiedere un farmaco che prende che molti anni e che non ha risolto affatto il suo problema.

Premesso che spesso il sintomo presentato non è il vero problema, il medico cercherà di capire quale sia il ‘focus’, cioè il reale punto importante su cui formulare una diagnosi e questo punto non sempre può essere organico, può per esempio avere alle spalle un trauma o essere comunque psicologico. Per esempio, il migrante che viene dalla Libia si rifiuta di rispondere a domande che riguardano il suo viaggio, quali Paesi ha attraversato, cosa gli è successo ecc. O ha scelto di non parlare proprio di queste cose o è soggetto a una amnesia post traumatica. Stracci di memoria che vuole dimenticare vagano nella sua testa come brandelli disarticolati e non può ricomporli.

Fin qui abbiamo parlato soprattutto dei migranti che vengono dall’Africa, ma metà dei nostri pazienti sono europei e non hanno attraversato il mare, in genere provengono da Paesi dell’est Europa.
Anche per loro ci possono essere barriere inconsce, sono clandestini nelle più varie situazioni e spesso vogliono essere clandestini, ma lo stesso chiedono di essere curati.
Questi pazienti europei pongono più problemi dei migranti africani con notevoli differenze, per esempio, tra un albanese e un polacco, e anch’essi danno spesso informazioni fuorvianti.
Il migrante del mare sottovaluta la sua malattia, quello europeo la sopravvaluta. Se gli chiedi: da dove vieni? Cosa fai? non viene più a va da un altro.
Qui può essere minore le difficoltà linguistica ma ugualmente dall’est europeo possono arrivare dallo psichiatra persone che sono ‘di legno’. I Paesi da cui provengono hanno una sanità al minimo e loro devono pagare tutto, ogni visita, ogni analisi, ogni medicina. Il medico spesso è un impiegato statale che non si cura molto del suo paziente e preferisce rinviarlo a un medico a pagamento, per cui già il fatto che lui venga da te senza pagarti gli fa pensare che tu vali poco. Entriamo in un ordine di ostacoli diversi. Qui, se lui trova un medico che gli dà tutto quello che chiede, poi pretenderà che ogni medico faccia altrettanto.
Ci sono molti tipi di approccio: può essere che il paziente arrivi con una richiesta diretta, ci può essere uno schema di prassi del medico per cui gli farà delle domande prefissate come farebbe a un paziente italiano: “Che malattie hai avuto? “ ecc.
Se gli chiediamo “Quale è il problema?” già lo stiamo indirizzando.
Meglio sarebbe iniziare con un “Mi dica”, per lasciare aperta ogni possibilità.
Se fate delle domande, avrete delle risposte a quelle domande, ma potrebbero restare nascoste altre cose.
L’interazione è diversa per ogni paziente. Ma ricordiamo che tutto, sia nel medico che nel paziente, è ‘culturale’. Lo stesso concetto di dolore è culturale.
Occorre mantenere il paziente al centro della nostra attenzione ma tenendo conto che possono insorgere meccanismi di transfert e controtransfert, ciò che lui proietta su di noi e ciò che noi proiettiamo in lui. Per esempio, il paziente non parla del suo dolore ma lo proietta su un sistema, una istituzione, il centro di accoglienza precedente, il gruppo a cui appartiene o che lo ha respinto.
In psichiatria può accadere che il paziente arrivi con già una etichetta psichiatrica e in genere la sua richiesta riguarda psicofarmaci.
C’è un gruppo piuttosto omogeneo di pazienti donna dell’est europeo che presenta più o meno le stesse caratteristiche: sulla cinquantina, bentenute fisicamente, con cura di sé, in ordine, ben curate, hanno un cancro in atto ma non ne parlano e generalmente dicono di aver un mal di schiena. Possono anche arrivare con una diagnosi primaria che richiede una certa terapia, ma non è detto che non abbiano bisogno di altre diagnosi.
Se arrivano dei tossicodipendenti, è meglio avviarli ai centri appositi che sono specializzati anche se questi sono i pazienti più difficili da recuperare.
E’ più facile trattare gli alcoolisti.
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http://masadaweb.org

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